Состав
На 1 таблетку 5 мг + 2,5 мг + 8 мг
Действующие вещества:
Амлодипинабезилат (амлодипинабесилат) 6,935 мг, эквивалентно амлодипину5,000 мг Индапамид 2,500 мг
Периндоприлаэрбумин В, субстанция-гранулы 40,824 мг
[Действующее вещество субстанции-гранул: Периндоприлаэрбумин 8,000 мг
Вспомогательные вещества субстанции-гранул: целлюлоза микрокристаллическая, кальция хлорид гексагидрат]
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, карбоксиметилкрахмал натрия, натрия гидрокарбонат, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.
Фармакологическое действие
Ко-Дальнева® – комбинированный препарат, содержащий периндоприлаэрбумин (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)), индапамид (тиазидоподобный диуретик) и амлодипин (блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК)).
Препарат Ко-Дальнева® сочетает в себе свойства каждого из действующих веществ, которые обладают при этом потенцирующим действием.
Фармакодинамика
Амлодипин
Амлодипин – БМКК, производное дигидропиридина. Амлодипин ингибирует трансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Антигипертензивное действие амлодипина обусловлено прямым расслабляющим эффектом на гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Механизм антиангинального действия амлодипина до конца не изучен, предположительно он связан со следующими эффектами:
-
вызывает расширение периферических артериол, снижая общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) – постнагрузку, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде;
-
вызывает расширение коронарных артерий и артериол как в интактных, так и в ишемизированных участках миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард, в том числе у пациентов со стенокардией Принцметала.
У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления (АД) (в положении «лежа» и «стоя») в течение 24 часов. Антигипертензивное действие развивается медленно, в связи с чем развитие острой артериальной гипотензии нехарактерно.
У пациентов со стенокардией прием амлодипина 1 раз в сутки повышает толерантность к физической нагрузке, время до развития приступа стенокардии и до «ишемической» депрессии сегмента ST, снижает частоту приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина (короткодействующие формы). Амлодипин не оказывает влияния на показатели липидного профиля и не вызывает изменения гиполипидемических показателей плазмы крови. Препарат может применяться у пациентов с бронхиальной астмой (БА), сахарным диабетом (СД) и подагрой.
Индапамид
Индапамид является производным сульфонамида. По фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению экскреции почками ионов натрия и хлора, и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез и снижая АД.
В режиме монотерапии антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 часов и проявляется при применении препарата в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением ОПСС. На фоне приема индапамида уменьшается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
Индапамид не влияет на концентрацию липидов в плазме крови (триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности), на показатели углеводного обмена (в том числе у пациентов с СД).
Периндоприл
Периндоприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. АПФ, или кининаза II, является экзопептидазой, которая превращает ангиотензин I в сосудосуживающее вещество – ангиотензин II, а также разрушает брадикинин, обладающий сосудорасширяющими свойствами, до неактивного гептапептида.
В результате периндоприл обеспечивает следующие эффекты:
· снижает секрецию альдостерона;
· увеличивает активность ренинаплазмы крови по принципу «отрицательной» обратной связи;
· при длительном применении снижает ОПСС – постнагрузку сердца, что обусловлено в основном действием на мышечные и почечные сосуды. Снижение ОПСС не сопровождается задержкой натрия и воды и не вызывает рефлекторную тахикардию.
Исследование показателей гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) выявило:
· снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца;
· снижение ОПСС;
· увеличение сердечного выброса и сердечного индекса;
· увеличение периферического кровотока в мышцах.
Кроме того, было отмечено улучшение результатов пробы с физической нагрузкой.
Действие периндоприла осуществляется посредством активного метаболита – периндоприлата. Другие метаболиты не оказывают ингибирующего действия на АПФ в условиях invitro.
Периндоприл эффективен при лечении АГ любой степени тяжести, снижает как систолическое, так и диастолическое АД в положении «лежа» и «стоя».
Антигипертензивный эффект достигает максимума через 4-6 часов после однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов.
Антигипертензивное действие через 24 часа после однократного приема внутрь составляет около 87-100% от максимального антигипертензивного эффекта.
Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у пациентов как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.
Терапевтический эффект наступает менее, чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахифилаксией. Прекращение терапии не вызывает синдром «отмены».
Периндоприлобладает сосудорасширяющими свойствами и способствует восстановлению эластичности крупных артерий, структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также уменьшает ГЛЖ.
Одновременное применение с тиазидным диуретиком усиливает выраженность антигипертензивного действия и снижает риск развития гипокалиемии на фоне приема диуретиков.
Периндоприл/Индапамид
Комбинация периндоприл/индапамид оказывает дозозависимое антигипертензивное действие как на систолическое, так и на диастолическое АД (в положении «стоя» и «лежа») независимо от возраста пациента. Антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 часов. Терапевтический эффект наступает менее, чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахифилаксией. Прекращение терапии не вызывает синдром «отмены».
В клинических исследованиях одновременное применение периндоприла и индапамида усиливало выраженность антигипертензивного действия по сравнению с монотерапией каждым препаратом. Комбинация периндоприлатертбутиламин (периндоприла эрбумин)/индапамид приводила к достоверно более выраженному снижению ГЛЖ, чем монотерапия эналаприлом. Наиболее значимое влияние на ГЛЖ достигается при применении периндоприлатертбутиламина (периндоприла эрбумина) 8 мг/индапамида 2,5 мг.
Фармакокинетика
Амлодипин
Всасывание, распределение
После приема внутрь амлодипин медленно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Максимальная концентрация (Cmax) амлодипинав плазмекрови достигаетсячерез 6-12 часов после приема внутрь. Абсолютнаябиодоступностьсоставляетоколо 64-80%. Объем распределения (Vd) составляет примерно 21 л/кг. В исследования хin vitro степень связывания амлодипина с белками плазмы крови составляла около 97,5%.
Метаболизм, выведение
Конечный период полувыведения (T1/2) из плазмы крови составляет около 35-50 часов, что позволяет принимать амлодипин 1 раз в сутки. Амлодипин метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, при этом 10 % принятой внутрь дозы амлодипина выводится в неизмененном виде, около 60 % – почками в виде метаболитов. Амлодипин не выводится из организма посредством гемодиализа.
Время достижения Cmax амлодипина не различается у пациентов пожилого и более молодого возраста. У пациентов пожилого возраста отмечается снижение клиренса амлодипина, что приводит к увеличению площади под кривой «концентрация-время» (AUC) и T1/2. Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется, но увеличивать дозу амлодипина следует с осторожностью. Увеличение AUC и T1/2 у пациентов с ХСН соответствует предполагаемой величине для данной возрастной группы.
У пациентов с нарушением функции почек изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Возможно незначительное удлинение T1/2.
У пациентов с нарушением функции печени данные о применении амлодипина ограничены, наблюдается снижение клиренса амлодипина, что приводит к увеличению T1/2 и AUC примерно на 40-60 %.
Индапамид
Всасывание, распределение
Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается примерно через 1 час после приема препарата внутрь. Степень связывания с белками плазмы крови – 79 %.
Метаболизм, выведение
T1/2 составляет 14-24 часа (в среднем 18 часов). Повторный прием индапамида не приводит к его кумуляции. Элиминируется в основном почками (70 % от принятой внутрь дозы) и через кишечник (22 %) в форме неактивных метаболитов.
Фармакокинетика индапамида не меняется у пациентов с почечной недостаточностью.
Периндоприл
Всасывание, метаболизм
При приеме внутрь периндоприл быстро всасывается. Cmax в плазме крови достигается через 1 час после приема внутрь.
Периндоприл является пролекарством, т.е. не обладает фармакологической активностью. Около 27 % от дозы периндоприла, принятой внутрь, поступает в кровоток в виде активного метаболита – периндоприлата. Помимо активного метаболита – периндоприлата, образуется еще 5 метаболитов, которые не обладают фармакологической активностью. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 часа после приема внутрь.
Прием пищи замедляет превращение периндоприла в периндоприлат, таким образом, влияя на биодоступность. Поэтому периндоприл следует принимать 1 раз в сутки, утром, перед приемом пищи.
Существует линейная зависимость концентрации периндоприла в плазме крови от принятой внутрь дозы.
Распределение
Vdсвободного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Степень связывания периндоприлата с белками плазмы крови (в основном с АПФ) составляет около 20 % и носит дозозависимый характер.
Выведение
T1/2периндоприлаиз плазмы крови составляет 1 час. Периндоприлат элиминируется из организма почками. Конечный T1/2свободной фракции составляет около 17 часов, равновесное состояние достигается в течение 4-х суток.
Выведение периндоприлата замедлено у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью. Коррекция дозы у пациентов с почечной недостаточностью проводится с учетом степени нарушения функции почек (клиренса креатинина (КК)). Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс уменьшается в 2 раза. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается, поэтому коррекции дозы не требуется (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особые указания»).
Показания
Артериальная гипертензия (при необходимости одновременной терапии амлодипином, индапамидом и периндоприлом в дозах, применяемых в монотерапии отдельных компонентов).
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Препарат Ко-Дальнева® противопоказан при беременности (см. раздел «Противопоказания»).
При планировании беременности или при ее наступлении на фоне приема препарата Ко-Дальнева® следует немедленно прекратить прием и назначить альтернативную гипотензивную терапию с доказанным профилем безопасности.
Безопасность применения амлодипина при беременности не установлена. Имеющиеся ограниченные данные о приеме амлодипина и других БМКК при беременности свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия на плод. В опытах на животных наблюдались признаки репродуктивной токсичности при применении высоких доз амлодипина.
У некоторых пациентов, получавших терапию БМКК, было отмечено обратимое снижение подвижности сперматозоидов. Клинических данных, касающихся потенциального эффекта амлодипина на репродуктивную функцию, недостаточно.
Данные о применении индапамида у беременных женщин отсутствуют или ограничены (менее 300 случаев). Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков незадолго до родов у новорожденных развивается гипогликемия и тромбоцитопения.
Исследования на животных не выявили прямого или непрямого токсического действия на репродуктивную функцию.
В качестве меры предосторожности рекомендуется избегать применения индапамида во время беременности.
Имеющиеся данные о тератогенности ингибиторов АПФ в I триместре беременности не убедительны, однако полностью исключить указанный риск нельзя. Во II и III триместрах беременности воздействие ингибиторов АПФ на плод может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификациикостей черепа) и развитию осложнений у новорожденных (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).
Если ингибитор АПФ применялся во II или III триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование почек и костей черепа плода. Новорожденные, матери которых получали ингибиторы АПФ во время беременности, нуждаются в тщательном медицинском наблюдении, так как существует риск развития артериальной гипотензии.
Период грудного вскармливания
Амлодипин выделяется с грудным молоком. Доля материнской дозы, получаемая ребенком, оценивалась в межквартильном диапазоне от 3 % до 7 %, максимально 15 %. Влияние амлодипина на детей грудного возраста неизвестно. Решение о продлении/прекращении грудного вскармливания или продолжении/прекращении терапии амлодипином должно быть принято с учетом пользы от грудного вскармливания для ребенка и пользы применения амлодипина для матери.
В настоящий момент нет достоверной информации о выделении индапамида или его метаболитов с грудным молоком.
Прием тиазидных диуретиков вызывает уменьшение или подавление лактации у матери, у новорожденного возможно развитие повышенной чувствительности к производным сульфонамида, гипокалиемии и «ядерной» желтухи.
Индапамид противопоказан в период грудного вскармливания.
Неизвестно выделяется ли периндоприл с грудным молоком.
Препарат Ко-Дальнева® противопоказан при грудном вскармливании. При необходимости применения препарата Ко-Дальнева® в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина, индапамиду и другим производным сульфонамида, периндоприлу и другим ингибиторам АПФ, а также к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата.
- Ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ.
- Наследственный/идиопатический ангионевротический отек.
- Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
- Шок, в том числе кардиогенный шок.
- Обструкция выходного тракта левого желудочка (например, клинически значимый стеноз аорты).
- Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
- Тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин).
- Тяжелая печеночная недостаточность, в том числе печеночная энцефалопатия.
- Рефрактерная гипокалиемия.
- Одновременное применение с алискиреном или препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела).
- Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией.
- Одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, с препаратами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким риском развития ангионевротического отека (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- кстракорпоральные методы лечения с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью.
- Выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки.
- Беременность и период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Учитывая отсутствие достаточного клинического опыта, не следует применять упациентов, находящихся на гемодиализе, а также у пациентов с нелеченной сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации.
Взаимодействие
Амлодипин
Одновременное применение не рекомендуется
Дантролен (внутривенное введение)
У лабораторных животных были отмечены случаи фибрилляции желудочков с летальным исходом и коллапсом на фоне применения верапамила и внутривенного (в/в) введения дантролена, сопровождавшиеся гиперкалиемией. Вследствие риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения БМКК (амлодипина) и дантролена у пациентов, подверженных злокачественной гипертермии, а также при лечении злокачественной гипертермии.
Одновременное применение, требующее особого внимания
Индукторы изофермента CYP3A4
При одновременном применении индукторов изофермента CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться. Поэтому необходимо контролировать артериальное давление и корректировать дозу как во время, так и после одновременного применения, особенно с мощными индукторами изофермента CYP3A4 (например, рифампицин, препараты Зверобоя продырявленного).
Ингибиторы изофермента CYP3A4
Одновременное применение амлодипина с мощными, либо умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (ингибиторы протеазы, противогрибковые препараты группы азолов, макролиды, например, эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к существенному увеличению концентрации амлодипина, что повышает риск развития артериальной гипотензии. Клинические проявления указанных фармакокинетических отклонений могут быть более выраженными у пациентов пожилого возраста. В связи с чем, может потребоваться мониторинг клинического состояния и коррекция дозы.
Ингибиторы механистической мишени для рапамицина у млекопитающих (тTOR)
ИнгибиторыmTOR, такиекаксиролимус, темсиролимус и эверолимус, представляют собой субстраты изофермента CYP3A. Амлодипин является слабым ингибитором изофермента CYP3A. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может повышать их экспозицию.
Кларитромицин
Кларитромицин является ингибитором изофермента CYP3A4. При одновременном применении амлодипина и кларитромицина повышен риск развития артериальной гипотензии. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение за пациентами, получающими амлодипин одновременно с кларитромицином.
Такролимус
При одновременном применении с амлодипином существует риск повышения концентрации такролимуса в плазме крови, но фармакокинетический механизм данного взаимодействия полностью не изучен. Для предупреждения токсического действия такролимуса при одновременном применении с амлодипином следует контролировать концентрацию такролимуса в плазме крови и корректировать дозу такролимуса при необходимости.
Циклоспорин
Исследования лекарственного взаимодействия с применением циклоспорина и амлодипина у здоровых добровольцев или других групп пациентов не проводились, кроме пациентов, перенесших трансплантацию почки, у которых наблюдались вариабельные минимальные концентрации (средние значения: 0 %-40 %) циклоспорина. При одновременном применении амлодипина у пациентов, перенесших трансплантацию почки, следует контролировать концентрацию циклоспорина в плазме крови и при необходимости снизить его дозу.
Симвастатин
Одновременное повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и с имвастатина в дозе 80 мг увеличивает экспозицию симвастатина на 77 % по сравнению с таковой при монотерапии с имвастатином. Пациентам, получающим амлодипин, рекомендуется применять симвастатин в дозе не более 20 мг/сутки.
Одновременное применение, требующее внимания
Амлодипин усиливает антигипертензивное действие препаратов для гипотензивной терапии.
Тасонермин
При одновременном применении амлодипин может повышать системную экспозицию тасонермина в плазме крови. В таких случаях необходим регулярный контроль концентрации тасонермина в крови и коррекция дозы при необходимости.
Другие комбинации лекарственных средств
Циметидин
Циметидин не влияет на фармакокинетику амлодипина.
Алюминий- или магнийсодержащие антациды
Однократный прием алюминий- или магнийсодержащих антацидов не оказывает существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.
Силденафил
Однократный прием 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не оказывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина.
В ходе клинических исследований лекарственных взаимодействий амлодипин не оказывал влияния на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина.
Одновременный прием амлодипина и употребление грейпфрутов или грейпфрутового сока не рекомендуется, в связи с возможным повышением биодоступности амлодипина у некоторых пациентов, что может привести к усилению антигипертензивного эффекта.
Индапамид
Одновременное применение, требующее особого внимания
Препараты, способные вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа«пируэт»
Учитывая риск развития гипокалиемии, следует соблюдать осторожность при одновременном применении индапамида с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардиютипа «пируэт», например, антиаритмическими препаратами (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилиятозилат, соталол), некоторыми нейролептиками (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамидами (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофенонами (дроперидол, галоперидол), другими нейролептиками (пимозид), другими препаратами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманиламетилсульфат, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать одновременного применения с вышеперечисленными препаратами при развитии гипокалиемии, проводить ее коррекцию, контролировать ЭКГ (интервал QT).
Препараты, способные вызывать гипокалиемию
Одновременный прием с амфотерициномВ в/в, системными глюкокортикостероидами и минералокортикостероидами, тетракозактидом, слабительными средствами, стимулирующими моторику ЖКТ, повышает риск развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости – коррекция гипокалиемии. Особую осторожность следует соблюдать при одновременном применении с сердечными гликозидами. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику ЖКТ.
Сердечные гликозиды
Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ и при необходимости решить вопрос о целесообразности продолжения терапии.
Одновременное применение, требующее внимания
Метформин
Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков, особенно «петлевых», при одновременном применении метформина повышает риск развития лактоацидоза. Не след
